工伤事故认定书应当包含以下要素:
申请人信息:
包括姓名、性别、出生日期、民族、籍贯、住址、身份证号码以及联系电话。
被申请人信息:
需详细填写公司全称、地址以及联系电话等信息。
请求事项:
明确表明申请人希望认定的工伤事实,即何时何地因何原因受伤。
事实与理由:
详细描述事故发生的时间、地点、原因以及经过,并附上相关证据和证明材料,如医院诊断证明、现场照片等。
申请日期:
注明申请工伤认定的具体日期。
受伤害经过简述:
应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
伤害部位分类:
按伤害部位分类表填写。
首次诊断时间:
职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写(附病历)。
职业病名称:
按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写。
事故类别:
按事故分类表填写。
申请人签字:
申请人或其代表签字确认。
用人单位意见:
如果申请人为用人单位或工会组织,需加盖公章。
法律依据:
引用《工伤保险条例》等相关法律法规。
结尾:
此致××县(市)劳动和社会保障局,并注明申请人姓名和申请日期。
请确保所有信息的真实性,不得有任何虚假陈述或误导性信息。在撰写过程中,要注意语言简洁明了,事实清晰准确。